GENERAL HEALTH CHECK PLUS
Hợp đồng cá nhân
THÔNG TIN HỢP ĐỒNG
THÔNG TIN BẢO HIỂM
Thời gian tham gia (*)
Thời gian tham gia (*)
1 năm
Đóng
Gói sản phẩm (*)
Gói sản phẩm (*)
Hồng Ngọc
Lam Ngọc
Hoàng Ngọc
Đóng
Thông tin người mua
Đối tượng khách hàng (*)
Đối tượng khách hàng (*)
Cá nhân
Doanh nghiệp
Đóng
Họ và tên (*)
Email (*)
Số căn cước công dân (*)
Số điện thoại (*)
Ngày sinh (*)
Tháng năm
click để chọn tháng/năm
click để chọn tháng/năm
tháng 1
tháng 2
tháng 3
tháng 4
tháng 5
tháng 6
tháng 7
tháng 8
tháng 9
tháng 10
tháng 11
tháng 12
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Đóng
Xác nhận
Chọn ngày
Giới tính
Giới tính
Nam
Nữ
Đóng
Nghề nghiệp
Tỉnh/ thành phố (*)
Tỉnh/ thành phố (*)
Đóng
Quận/ huyện (*)
Quận/ huyện (*)
Đóng
Địa chỉ (*)
Người được bảo hiểm chính là người mua
Thông tin người được bảo hiểm
Mối quan hệ với người mua (*)
Mối quan hệ với người mua (*)
Là bản thân bên mua
Anh/chị/ em ruột
Vợ/ chồng
Bố/ mẹ của vợ/ chồng
Bố/ mẹ đẻ
Con đẻ/ nuôi hợp pháp
Đóng
Họ và tên (*)
Email
Số CCCD/Mã định danh(trẻ em) (*)
Số điện thoại (*)
Ngày sinh (*)
Tháng năm
click để chọn tháng/năm
click để chọn tháng/năm
tháng 1
tháng 2
tháng 3
tháng 4
tháng 5
tháng 6
tháng 7
tháng 8
tháng 9
tháng 10
tháng 11
tháng 12
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Đóng
Xác nhận
Chọn ngày
Giới tính (*)
Giới tính (*)
Nam
Nữ
Đóng
Nghề nghiệp
Tỉnh/ thành phố (*)
Tỉnh/ thành phố (*)
Đóng
Quận/ huyện (*)
Quận/ huyện (*)
Đóng
Số nhà, đường, ấp, xã/phường (*)
THÔNG TIN LỖI
LOẠI ĐƠN
GÓI BẢO HIỂM
PHÍ PHẢI TRẢ
VNĐ
ĐĂNG KÝ